【報告】アメリカ・アリゾナ大学薬学部研修

2018.01.27

報告者:
徳島大学大学院医歯薬学研究部 薬学域医薬品機能生化学分野 教授 土屋 浩一郎

概要:
アリゾナ大学薬学部のDr.Micheal Katzがホストとなり、四国の4薬学部および千葉大学からの計5名の学生・院生とともに、米国の薬学部・病院・薬局関係者と交流を持つことで国際感覚を涵養することを目的に実施した。実施内容としては、1)アリゾナ大学薬学部の教員による模擬講義への参加、2)専門薬剤師による講義(糖尿病、がん)、3)アリゾナ大学病院薬剤部の見学、4)学部学生に対する講義の見学、5)IPE教育の見学、6)市中薬局の見学、6)レジデント学生によるプレゼンテーションへの参加、等に参加し、米国の薬学教育、および病院・薬局での薬物治療に対する薬剤師の関わりを視察した。

感想:
今回の視察では、とくに日本の学生と海外の学生との交流において、有意義であったと思われる。ホスト役のDr.Katzの配慮も有り、多くの時間において、受け身の講義だけでなく、学生同士の交流する時間を作っていただき、それが一番の収穫だったと考えている。
今後改善すべき点としては、事前の準備が必要な所である。予備知識があれば、おそらく学生・院生も質問をすることが出来たであろうし、さらに充実した研修になったと思われる。
今後もこのような機会があれば、是非継続して参加したい。

参加学生の感想:
 私は、平成30年1月27日から2月3日までの約1週間、アメリカのアリゾナ州ツーソンにあるアリゾナ大学薬学部とその連携病院、また調剤薬局における臨床研修に参加した。
私が今回の研修に参加した目的は、日々薬剤師業務をこなす中で今より質の良い医療を患者さんに提供できる何か良いヒントが得られるのではないかという期待とアメリカの薬学生と直接話すことで日本の学生との違いを実感したいと思ったからである。また社会人大学院生として、後輩たちにアメリカの薬学教育について伝えたいという思いもあった。
 アリゾナ大学は、通年ほぼ快晴地帯であるツーソンに1885年に設置された学生数約4万5000人が在籍する州立大学である。2016年8月には、ツーソンのメインキャンパスに加えフェニックスのキャンパスにも薬学部が設置され衛星通信で同時に講義が行われている。日本の薬学教育と大きく異なる点は、プレファーマシー制度である。まずは、2~4年間大学で社会や経済といった一般教養科目と物理や化学、生物といった自然科学科目の履修を終了し、GPAなど入学条件にクリアする必要がある。薬学部入学後は、日本の1年生、2年生が学ぶ基礎科目はなく、4年間で薬学の専門的な知識・実技を身につけるカリキュラムが組まれている。薬学生の約10%を留学生が占め、1位中国人、3位韓国人とアジア人が多い様だが日本人の在籍者数は0人とのことだった。学生は、毎年ほぼ全員が留年することなく4年で卒業する。
1コマ50分の治療学の講義を2年生と一緒に受けさせていただいた際、その学年の年齢層を聞いてみた。ばらつきはあるようだが大体22~25歳が多く、最年長は52歳ということだった。将来志望している職種は、調剤薬局がやや人気のようだが、3年生は病院志望がやや多く学年によって異なるようだ。
私たちは調剤薬局見学で大手薬局チェーンのFry’sを訪れた。調剤薬局は、スーパーマーケット内の片隅に配置され、その付近にはOTCやサプリメントも陳列されていた。1日あたり薬剤師1人につき250~300枚の処方箋を扱っているとのことだった。ここでアメリカと日本の調剤薬局の異なる点をいくつか報告したいと思う。まずは、テクニシャンという職種が調剤業務を行う点である。その分薬剤師は、監査や投薬など患者さん応対に時間を多く使うことができる。ただ、錠剤やカプセルはヒート包装ではなく専用のボトルに詰められ、散剤は無く、一包化もないという点においては日本の患者さん一人一人のニーズに合わせた医療提供の良さを再認識した。2つ目は、有効期間1年内で反復使用可能な処方箋、リフィル処方箋の存在である。Control 1,2(LSD、ヘロイン、オキシコドンなど)の薬以外のDo処方箋治療薬であれば医師の再診を受けることなく薬剤師のモニタリングのもと調剤が行われる。コンピューター上でリフィルの有効期限を確認でき、期限が短い患者さんには薬剤師が電話で伝えることも仕事の1つとされている。またこの処方箋の受け取り方は、電子処方箋、患者さんが直接持ってくる、FAX、医師の電話による口頭指示の方法があり、最近は電子処方箋が多いようだ。3つ目は、2年間で30時間の研修と試験を受けると薬剤師がインフルエンザ、B型肝炎、帯状疱疹、MMRの予防接種を行うための資格を取得できることである。更新は5年ごとに行われ、大半の薬剤師がこの資格を持っているようだ。この調剤薬局では予防接種を受けるスペースも用意されていた。私たちが訪れた1月に販売されたばかりの帯状疱疹に91%効果のあるシングレックスワクチンも採用されていた。
 病院見学で訪れたアリゾナ大学に併設するメディカルセンターは、多くの診療科をもつ8階建て約500床の急性期病院で、10年前に建てられた小児病棟が隣接する。メディカルセンターには、クリニカルファーマシーが約25人とテクニシャンが約25人、またレジデントも働いている。病院のテクニシャンは、調剤はもちろんのこと、注射の混注も行っていた。薬剤業務は日本と大差ないように思えたが、日本と違う点はテクニシャンの活躍のおかげで薬剤師はより専門的な業務に時間を費やすことができることである。1年で一番忙しいシーズンを質問したところ、朝晩の寒暖差が激しいちょうど私たちが訪れた時期ということだった。冬の日本の慌ただしい薬剤師業務とは異なりテクニシャンの存在により調剤業務に追われない分落ちついて仕事ができる環境が羨ましいと思った。
 私がアメリカの薬学教育で興味を持ったのが、体験教育と多職種連携教育が充実していることである。Janet Cooley先生のお話によると、患者さんとのコミュニケーション能力を身につけるために早速1年目から高齢者の長期療養施設で実習を行われる。2年目、3年目は調剤薬局または病院において各120時間の調剤や投薬、医薬品情報を学び、また、4週間の地方の調剤薬局と病院の実習もある。地方実習期間は、学生は自己負担で施設の近くにあるアパートを借りて通うとのことだった。4年目はアドバンスト実習が始まり、計7カ所で各6週間の臨床実習を行う。その中の選択科目で最も人気なのは感染症、そしてレジデント志望の学生に人気なのはGeriatricsだった。日本の5年生で行われる実務実習とは大きく異なり、このようにアメリカの薬学生は1~4年の各学年で実習プログラムが組まれステップアップするための訓練がなされている。1学年100人以上の学生がいる中でこの実習環境はとても恵まれていると感じた。
 また多職種連携教育では、異なる専門分野の学生がグループを組み、ある課題について情報交換をすることで各職種の考え方やスキルについて学ぶことができる授業となっていた。この訓練を通して専門職種間のコミュニケーションやお互いの専門知識の共有、尊重性といったチームとしてのスキルを磨きプロ意識を高めていく内容だった。特にこの授業は日本の薬学教育にも必要性が高いと思う。
今回のアリゾナ大学研修で日本では学べない貴重な経験をたくさんさせていただいた。英会話能力が乏しいために自分の考えを伝えきれなかった悔しさは残ったが、それも踏まえて薬剤師として大学院生としての自分を見つめ直す良い機会となった。これから先、日本の薬学・薬剤師事情も少しずつ変化していくだろう。その中で必要とされる人材になれるように努力していくためにも、研修でお世話になった先生方から学んだことを活かし自分の将来像をしっかり確立していきたいと思う。

アメリカは日本よりも医療制度が進んでいる国であり、日本との教育の違い、薬剤師の担う役割の違いについて知りたいと思いこの学修プログラムに参加しました。
 このプログラムでは大学の授業への参加、病院と薬局の見学を行いました。
腎臓についての授業では、腎臓の仕組みといった組織学的なところから、臨床に使うことになるクリアランスなどについてまで説明しており、縦割り的な展開がされていました。私が受けてきた日本の大学の授業では組織学なら組織学をやっており、あまりおもしろくなかった記憶があります。組織的なことが臨床にどのように関わってくるのかがわかりやすいのでこの方法は興味深かったです。症例紹介のような院内で行われる会議にも参加させていただきました。この症状はどういったものなのかといった議論が活発に行われており新鮮でした。自分が知っていることに関してはよく理解できたのですが、病態については知らないことも多く、議論についていけないところもあり、勉強の必要性を感じました。その中でも非常におもしろいと思ったのは化合物の活性相関の授業です。この化合物の具体的にどこの構造が薬としての作用に関わっているのかを説明しており、同じ作用を有している化合物の構造を比較しながら授業が進められていました。化合物の構造を覚えることは苦手ですが、このように構造を理解することで覚えやすくもあり、また他の薬を見つけたりするときにも役立っていく知識ではないかと思いました。大教室の授業では、机にマイクがついており、生徒に疑問があればすぐに聞くことができるようになっていたり、先生が生徒に質問をしていたりと、先生と生徒の距離が近いことも魅力でした。また、授業のカリキュラムは毎年のように議論して作り変えており、医療の現場を知っている先生が大きな役割を担っていることも日本と大きく違うところだと思いました。アメリカの薬剤師を育てる制度がとてもしっかりしており、学年の早いうちから現場に出て経験を積むことができるようになっていました。早いうちに現場を知っていれば、何が必要なのかを自分で考えることができるようにもなり、学習意欲が向上すると思います。
院内薬局と院外薬局の見学では、薬剤師がどのような仕事をしているかの説明を受けました。日本と大きく違っているところは、薬の分配といった作業的なものはテクニシャンの人が担っており、薬剤師は疑義紹介や服薬指導といったより専門的なことをしていました。このように分担をすることで、薬剤師は自分の専門性を存分に生かすことができますが、人件費の面で薬剤師の人数は少なく抑えられており、一人一人の薬剤師の負担が大きくなっているという大変な部分も見られました。院外薬局では一人で1日に100人以上の患者さんに薬を出すことも多いらしいです。医者が口頭で伝えてきたことを薬剤師が処方箋に起こす方法があったり、患者さんごとに保険が異なることで支払いの計算が難しかったりといった細かい違いはありましたが、仕事の大きな流れとしてはそんなに日本と大きくは違ってはいませんでした。アリゾナ大学病院では薬剤師を増やしているそうですが、中には機械化が進んでいて薬剤師の数を減らしている病院もあるそうです。
今回のアメリカ研修で、いい人材を育てようという意思が授業や制度から感じることができました。このような教育なら受けてみたいと思えるものが多かったのも印象に残りました。良い部分は日本もどんどん取り入れていってほしいです。また、引率の土屋先生が、自分たち生徒に行動を任せてくれたことによって、アリゾナ大学の先生方や生徒さんたちと話す機会が多く、英語を使わなければいけない場面がたくさんあったのが良かったです。1週間という短い時間でしたが、英語に少し慣れることができ、英語を使うことへの抵抗感がずいぶんなくなったことも収穫でした。将来、世界に目を向けてみてもいいかなと思わせてくれるような楽しい研修だったので良かったです。
研修の内容ではないですが観光をする時間もあり、アリゾナ大学のあるツーソンがどのような街なのかも知ることができて良かったです。国立公園に行ったり博物館に行ったりして、大学だけでなくどのような地域なのかといった文化に触れることもできました。初めてのアメリカで少しドキドキしていましたが、とても勉強になることが多く充実した1週間でした。

 この度、私はアリゾナ大学薬学部、アリゾナ大学病院、そして市中の薬局の見学を行いました。渡米は2回目でしたが、薬剤師を志望してからは初めての渡米であり、とても刺激的な研修となりました。
 アリゾナ大学は学生数4万8千人という大規模な大学であり、また大学内の施設も充実しており、大変驚きました。いくつかの授業にも参加させて頂きましたが、現地の学生が教員に対して活発に意見を発言することが多く見受けられました。日本とは違い、とても明るく気さくな雰囲気の中で講義が行われており、私の通う大学でもこのような雰囲気で講義が行われれば講義が楽しくなるのではないかと感じました。また、様々な医療の分野で活躍される先生方にも個別に講義をしていただくことがありました。アリゾナ大学の特色のある実習プログラムや老化の研究などのお話しを聞くことができ、拙い英語ではありましたが、先生方に質問を行うこともできました。特に先生方のお話しの中で多く言われたのが多職種間連携です。日本でもよく言われることではありますが、アメリカでは教育の段階から多職種間連携を意識していることがよく分かりました。
 大学病院では、調剤など薬剤部で業務をする薬剤師と、病棟に出て業務を行う薬剤師が別れていることが日本と違う部分だと感じました。また、毎日のように症例検討のカンファレンスが開かれており、個々の薬剤師が日々研究に励んでいることが分かりました。特に日本には無い制度としてPGY1,2という制度がとても興味深いものでした。これは給料をもらいながら専門的な薬剤師を目指すというもので、日本で言う研修医のようなものです。日本には研修医の制度は有っても、研修薬剤師という制度はありません。日本には専門薬剤師という制度はありますが、取得するのは難しく、手当も充実していないのが実情です。実際に大学病院で働いている薬剤師の方の中にもPGY1またはPGY2の制度を利用している方がおられました。
 市中の薬局では、Technicianと呼ばれる技術補佐員が多く、薬剤師は最小限の人数しかいませんでした。アメリカの薬剤師の給与は高額で、人件費を抑えるためだそうです。そのため薬剤師は1日に300~400枚という膨大な枚数の処方せんを処理しなければなりません。Technicianのおかげで業務が成り立っているとはいえ、少し薬剤師が忙しすぎる気がしました。日本でも十分な時間を患者さんに割いているとはいえませんが、これはアメリカでも同じであるように感じました。
最後に、この研修を通じて、薬剤師がより患者さんから信頼されるためにはどうしたらよいか考えました。アメリカではかつて、最も信頼されている職業が薬剤師だったそうです。彼らは患者さんとよく話し、相談を受けることで信頼を得ていましたが、現在ではその信頼度も下がり、大学の教員よりも信頼されていないそうです。この話を聞いたとき、日本の薬剤師はより多くの時間を患者さんとの対話に費やし、信頼を得られているだろうか、患者さんの求めているものが提供できているだろうか、と感じました。来年度から実務実習があり、実習生として患者さんと実際に対話をすることになります。そのときに、患者さんからの信頼を得られるように工夫しながら、日々勉強したいと思います。
この研修にあたり、我々を受け入れてくださったマイケル・ケイツ先生をはじめとするアリゾナ大学の先生方、研修を企画してくださった土屋浩一郎先生、その他お世話になった先生方、学生に深く感謝申し上げます。

日本の大学との違いがよく見て取れたのは、実際の学生が参加している授業に参加したときのことである。あらかじめ、教授が授業のパワーポイントを渡しているようで、学生はノートパソコンを持参しそこへ予習したパワーポイントを映していた。授業中はキーボードを叩く音が絶えず響き、合わせてノートを取り、学生は忙しない。もちろん寝ている学生はいない。また、教授が積極的に質問をするタイミングを作り学生が手を挙げて質問しており、積極性が伺えた。授業が終わった後に学生に聞き取りをすると、定期的にテストが行われることもあり授業についていくのが大変なのだという。今回、実際に学生と話す機会が多く、アメリカでは薬剤師になるのは狭き門で、入学して早い段階で薬局の薬剤師になるのか、臨床薬剤師になるのか、将来を考えると言っていた。心構えがすでに日本の学生とは異なるのである。というのも、アメリカでは、2年以上の短大または大学で共通科目を学び卒業した後、薬学部へ入学し4 年間薬学の専門分野を学ぶ。薬学部に入学する前に一つ大学を卒業しなければいけないという壁があるためである。そこが大きな違いになっているのではないかと感じた。また、授業内容についても、例えば薬理作用だけでなく構造式から受容体との親和性といった論文でしか見ることのない数値など幅広く新規性のある内容を一つの教科で取り扱っており、日本では受けられないような授業であった。今回の海外薬学研修は、日本の薬学教育とアメリカの薬学教育の違い、自分がこれから薬学とどう関わっていけばよいのかを見つめ直す良い機会となった。私は大学院生だが、薬学部の学部生がより早い段階でこのようなプログラムに参加できれば良いのではないかと感じた。このような貴重な体験をさせていただきありがとうございました。

平成30年1月27日〜2月4日にかけてアリゾナ大学薬学部での短期研修に参加した。私は、昨年度に6年制薬学部を卒業して薬剤師免許を取得しており、今回の研修を通して日本の薬剤師とアメリカの薬剤師の違いやアメリカでの薬学教育について学ぶ目的で参加した。研修では、アリゾナ大学薬学部の教員による研修参加者への少人数講義、アリゾナ大学薬学部で実際に行われている講義への参加、病院および薬局の見学などを行なった。
講義内容は、糖尿病や腫瘍学、薬物動態学からアメリカの薬学部での教育、薬剤師に関する制度など幅広い内容についてであり、病院、薬局見学では、施設や薬剤師業務の説明を受けた。特に関心のあった、薬学部での教育、薬剤師に関する制度については日本との違いに大きな衝撃を受けた。日本の薬学部での実務実習は病院と薬局を合わせて22週間であり、週5日間、1日あたり8時間とすると、計880時間である。アメリカの薬学部では病院、薬局、療養施設等で約1700時間もの実習を行う。すなわち、2倍近い実務実習期間が設けられており、薬剤師として働くことを見据えると、大きな差があるように思われる。さらに、薬剤師として働き始めてからも、日本とアメリカでの違いが見られる。
まず、薬学部卒業後、国家試験を受けて薬剤師資格を取ることになるが、日本と違い、州ごとの試験に合格する必要がある。さらに、試験に合格して薬剤師免許を取得後も2年ごとに免許更新の試験に合格しなければならないため、薬剤師全員が一定水準以上の能力を有していることが保証される。また、免許だけでなく、病院や薬局で働く薬剤師の環境も大きく異なる。今回の研修で病院、薬局を見学した際、テクニシャンの人数の多さが印象に残っている。特に薬局では薬剤師が1人とテクニシャン数人で数百処方の調剤を行うこともあるということから、テクニシャンが調剤を行い、薬剤師が監査や疑義照会等を行なって非常に効率の良い体制ができているように思われる。しかし、薬剤師の人数が少ないため、一人一人の患者にかける時間が短くなってしまい、患者と十分に向き合う時間を確保することが難しいようにも思われた。アメリカではリフィル処方箋が導入されていることから、短い時間であっても、薬剤師が患者の状態をしっかりと確認できなければ適正な治療を行えない可能性もあり、薬剤師にかかる責任は非常に大きなものだと思えた。
日本では、多くの場合、調剤から服薬指導まで全て薬剤師が行っており、一人の患者の服薬指導に長い時間がかかることもある。時間的な効率のみを考慮すれば日本はアメリカに比べ無駄が多いかもしれないが、患者一人一人としっかりと向き合うことを考えれば一長一短であり、医療現場での時間的な効率化は難しいものだと実感した。
今回の研修を通して、アメリカの薬学部での教育、薬剤師に関する制度など、日本よりも進んでいると思われる点もあるが、文化や環境も違うことから、そのまま取り入れることは不可能に近く、工夫して取り入れていくことが必要だと実感した。この経験を生かしてより良い薬剤師となれるように日々研鑽して行きたい。

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